La atención médica en los Estados Unidos es muy cara, así que es entendible que la mayoría de los padres estén preocupados sobre cómo cubrir los costos de algo tan serio como una CHD.

Cuando están recibiendo información sobre el diagnóstico de su niño, la idea de tener que hablar con su compañía de seguros puede ser abrumadora. Sin embargo, es importante que averigüen qué es lo que pagará el seguro médico y qué costos serán responsabilidad de ustedes.

La preocupación sobre el dinero puede o no parecer tan importante como la preocupación sobre el bienestar de su niño. Lamentablemente, el costo de la atención médica es un problema práctico y real con el que las familias deben lidiar tan pronto como sea posible. Esperar a averiguar sobre los costos solo aumentará su estrés.

Pueden empezar averiguando la información básica sobre su seguro médicoy a medida que se les informe más sobre la atención que su niño requiere y dónde recibirá tratamiento, se puede tener un estimado de cuánto sería el costo. Su médico o el hospital pueden tener consejeros financieros y otras personas que pueden guiarlos a lo largo de este proceso.

¿Cuáles son las categorías básicas de los costos?

Si bien cada plan de seguro médico en los Estados Unidos tiene reglas diferentes, muchos planes requieren el pago de costos específicos además de la prima (la cantidad que usted o su empleador paga mensualmente). Estos costos aplican en cualquier momento que se recibe atención médica, por ejemplo, cuando se ve a un médico, se hace una prueba o al comprar medicamentos. Tómese el tiempo para averiguar cuáles son estos costos habituales de su plan de seguro médico.

Deducible anual (annual deductible)

Es la cantidad que usted paga de los costos médicos por año antes de que la compañía de seguros empiece a pagar su parte de los gastos cubiertos. Si el deducible es de $5,000, ustedes son responsables de pagar los primeros $5,000 de la atención médica que se reciba cada año. Después de eso, la compañía de seguros es responsable del costo de la atención médica.

Copago (copayment o copay)

Es la cantidad que usted paga cada vez que recibe atención médica, cuando haya un copago. Por ejemplo, usted puede pagar $30 o $75 de copago por una consulta con el médico y la compañía de seguros paga el resto de los cobros por esa visita. En general, los copagos son más altos para un médico especialista que para un médico general.

Coseguro (coinsurance)

Este es el porcentaje del costo de la atención médica por la que usted debe pagar. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20% para una prueba que cuesta $1,000, usted tiene que pagar $200. Su compañía de seguros paga el otro 80% u $800. Los copagos son diferentes del coseguro, el copago es el mismo cada vez en tanto que el coseguro varía de acuerdo al costo del servicio.

Máximo gasto anual de su bolsillo (annual out-of-pocket maximum)

Esta es la mayor cantidad de dinero que ustedes serían responsables de pagar por los servicios cubiertos en un año. Es el total de su deducible más los copagos y coseguros, pero este monto no incluye las primas (premiums, en inglés) que son la tarifa mensual que se paga para tener un seguro médico. Una vez que llegue a este límite, la compañía de seguros pagará el 100% de los costos cubiertos por el resto del plan anual. La compañía de seguros no pagará por la atención que no está cubierta por su plan de seguro médico incluso después de que usted llegue al máximo de su bolsillo.

Cómo entender la cobertura de su seguro médico

  • 1. Buscar más información de la red de su seguro médico

    Revise su póliza de seguro médico para entender la diferencia entre la cobertura dentro y fuera de la red. Las compañías de seguros cuentan con convenios con ciertos hospitales, médicos, laboratorios y farmacias. A estos profesionales médicos preferidos se les denomina “dentro de la red”. Cuando se recibe atención dentro de la red, la compañía de seguros típicamente paga más de los costos de lo que pagaría por la atención fuera de la red.

  • 2. Enterarse qué es lo que cubre la póliza

    Revise la póliza de seguro médico para entender qué servicios y procedimientos son gastos cubiertos, lo que significa que el seguro pagará ya sea todos los costos o parte de los costos. La mayoría de las compañías de seguros tienen una lista de servicios y procedimientos que no están cubiertos bajo su plan. Es poco común, pero puede haber momentos cuando algo del tratamiento recomendado para la CHD no está cubierto incluso con un profesional médico dentro de la red.

  • 3. Obtener aprobación de la compañía de seguros

    Una vez que usted decida dónde usted o su niño recibirán atención médica, el siguiente paso es asegurarse de que la compañía de seguros autorizará o aceptará pagar los servicios allí. Su médico principal los remitirá al hospital o al profesional médico donde quieren recibir atención. Después, su compañía de seguros aprobará o negará la remisión. Si el seguro médico negara la cobertura del servicio, puede pedirle a su médico que los ayude a apelar la decisión. En algunos casos, la compañía de seguros puede aceptar cubrir el costo de esa parte de la atención médica.

  • 4. Identificar a alguien que los ayude a través del proceso de aprobación

    Un consejero financiero, un especialista en autorizaciones o alguien que trabaje con su médico principal puede ayudarlos a entender el proceso y monitorizar el progreso. A veces, la compañía de seguros asignará a alguien que sea un representante del paciente (patient advocate) o un gestor de caso (case worker) y esta persona también pueden ser de ayuda para guiarlos durante el proceso.

  • 5. Obtener una estimación de los costos

    Si quiere saber el costo aproximado del que usted será responsable, los consejeros financieros en su hospital pueden darle una estimación de sus costos médicos sobre la base del plan de tratamiento propuesto.

¿Qué se puede hacer si queremos ver a un profesional médico fuera de la red?

Pueden pedirle a la compañía de seguros que apruebe su elección fuera de la red. Esto puede tomar mucho tiempo y requerir de su persistencia, así como de la ayuda de un profesional médico dentro de la red.

Es importante tener una buena y verdadera razón para buscar atención en un hospital fuera de la red por ejemplo, si el equipo de atención médica tiene más experiencia con una enfermedad poco común y puede producir un mejor resultado para su niño. Un mejor resultado, a la larga, puede ahorrarle dinero a la compañía de seguros, lo que puede ser un factor importante al momento de tomar la decisión.

Este proceso puede ser efectivo en algunos casos pero la compañía de seguros siempre tiene la decisión final.

Paso 1: Obtener una remisión o derivación.

Pídale al médico dentro de la red que los vio inicialmente que envíe una remisión para ser vistos por un profesional médico o un hospital fuera de la red. Cuando el segundo profesional médico o el hospital reciban la remisión, ellos confirmarán con la compañía de seguros si dan su autorización y pagarán por la atención en el hospital nuevo.

Paso 2: Tener un plan por si la compañía de seguros dice que no.

Si la compañía de seguros no autoriza la atención médica, entonces ustedes pueden:

  • Buscar atención médica en un lugar que esté dentro de la red de su plan de seguros.

O

  • Pedirle a su médico dentro de la red que envíe una “carta de necesidad médica” (letter of medical necessity) a la compañía de seguros donde explica las razones por las que cree que su niño debe recibir atención médica en un hospital fuera de la red. Su médico puede tener un miembro en su equipo que ayude con este proceso. La compañía de seguros puede pedirle a su médico más información que respalde por qué es importante que su niño reciba atención médica fuera de la red.

  • Obtener ayuda del equipo de atención médica que está fuera de la red. Ellos pueden darle más información a la compañía de seguros sobre los buenos resultados que han tenido con la atención médica y el tratamiento. En un caso ideal, el médico dentro de la red y el médico fuera de la red pueden trabajar juntos para escribir una carta de necesidad médica (letter of medical necessity) para pedirle a la compañía de seguros que autorice el pago para atención médica fuera de la red.

RECOMENDACIONES PARA LOS PADRESTener paciencia y ser persistente cuando trate con la compañía de seguros.

A veces, los términos médicos y los términos financieros pueden ser confusos cuando se está aprendiendo sobre el plan de seguros. Puede ser difícil encontrar a alguien en la compañía de seguros que pueda ayudar. Una persona puede decir que un tratamiento no está cubierto y usted puede no saber cómo abogar por la cobertura de lo que usted cree que necesita.

No dejen que esta situación aumente su estrés. Busquen a alguien en su equipo de atención médica que pueda ayudarles durante este proceso. Su función principal es asegurarse de que los consultorios de los médicos están trabajando con la compañía de seguros y enviando la información sobre por qué debe recibir atención médica fuera de la institución. Ustedes no tienen que hacer nada por escrito o explicar, pero son las mejores personas para asegurarse de que la solicitud llegue a la compañía de seguros y de que se expliquen adecuadamente los motivos para solicitar la remisión.

Preguntas frecuentes

Las compañías de seguros tratan de controlar sus costos teniendo acuerdos con grupos específicos de profesionales médicos. Los profesionales médicos dentro de la red aceptan dar atención a los asegurados a un costo menor para la compañía de seguros que los profesionales médicos fuera de la red. La compañía seguros da incentivos para que el asegurado reciba atención médica dentro de la red, donde el costo es más bajo, pagando una mayor porción de sus costos.

Si quieren ver a un profesional médico fuera de la red, la compañía de seguros puede no pagar nada o pagar un pequeño porcentaje del costo del servicio o servicios a cambio de la atención dentro de la red.

Es común que un hospital o profesional médico no programen ninguna cita hasta que la compañía de seguros acepte pagar por la cita.

Una vez que ustedes entiendan el tipo de atención que necesitará su niño, las trabajadoras sociales o las consejeras financieras en el hospital pueden buscar cuál es el costo típico para ese tipo de atención y darles una idea de cuál puede ser el costo. También pueden buscar en su plan de seguro médico y para darles una idea de qué parte del costo será su responsabilidad.

En años recientes ha habido muchos cambios en el mercado de seguros médicos que afectan cuándo las personas y las familias pueden comprar una póliza de seguro médico si no tienen una a través de su trabajo o un programa del gobierno.

Si no tiene seguro médico y es elegible para recibir Medicaid en base a sus ingresos, se les indicará cómo aplicar. Medicaid es un programa del gobierno que ayuda a pagar los costos médicos de las personas que no pueden pagar otra forma de seguro médico. Da seguro médico para adultos de bajos ingresos, niños, mujeres embarazadas, adultos mayores y personas con discapacidades. Es un programa federal que es administrado por cada estado.

Algunos estados tienen programas adicionales para niños con ciertas enfermedades o problemas de salud, tales como las enfermedades del corazón. Si vive en un estado donde hay este tipo de programa, un trabajador social que sea asignado a su caso puede ayudarlos a aplicar a este programa.

Si no tiene seguro médico y su ingreso es muy alto para calificar para Medicaid o los programas de seguro del estado, puede tratar de conseguir una póliza de seguro médico para su familia a través de un agente de seguros independiente o en el sitio web de healthcare.gov. Las opciones de seguro médico disponibles para usted pueden ser diferentes dependiendo de donde viva. Ustedes serán responsables por el pago del costo de los gastos médicos hasta que puedan conseguir un seguro médico.

Los hospitales no quieren que las familias afronten dificultades financieras para poder recibir atención médica por lo que el hospital colaborará con ustedes. Pueden contar con fondos disponibles para ayudar a cubrir los costos si ustedes no pueden pagar el monto por el que son responsables. El hospital puede tener consejeros financieros que les explicarán el proceso y los costos típicos. Pregunten si cuentan con una opción para estructurar un plan de pagos de modo que puedan pagar en un tiempo determinado.

La manera en que las compañías de seguros funcionan es que usted paga dinero periódicamente a través de una prima mensual a la compañía de seguros. Esto les permite compartir el riesgo de necesitar atención médica con muchas personas que también están inscritas en el mismo plan de seguros y que pagan primas mensuales.

Ya que, generalmente, las personas son sanas la mayor parte del tiempo, el dinero que se le paga a la compañía de seguros puede ser usado para pagar los costos de los miembros que se enferman o se lesionan y necesitan atención médica.

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