La atención médica en los Estados Unidos es muy cara, así que es entendible que la mayoría de los padres estén preocupados sobre cómo cubrir los costos de algo tan serio como una CHD.
Cuando están recibiendo información sobre el diagnóstico de su niño, la idea de tener que hablar con su compañía de seguros puede ser abrumadora. Sin embargo, es importante que averigüen qué es lo que pagará el seguro médico y qué costos serán responsabilidad de ustedes.
La preocupación sobre el dinero puede o no parecer tan importante como la preocupación sobre el bienestar de su niño. Lamentablemente, el costo de la atención médica es un problema práctico y real con el que las familias deben lidiar tan pronto como sea posible. Esperar a averiguar sobre los costos solo aumentará su estrés.
Pueden empezar averiguando la información básica sobre su seguro médicoy a medida que se les informe más sobre la atención que su niño requiere y dónde recibirá tratamiento, se puede tener un estimado de cuánto sería el costo. Su médico o el hospital pueden tener consejeros financieros y otras personas que pueden guiarlos a lo largo de este proceso.
¿Cuáles son las categorías básicas de los costos?
Si bien cada plan de seguro médico en los Estados Unidos tiene reglas diferentes, muchos planes requieren el pago de costos específicos además de la prima (la cantidad que usted o su empleador paga mensualmente). Estos costos aplican en cualquier momento que se recibe atención médica, por ejemplo, cuando se ve a un médico, se hace una prueba o al comprar medicamentos. Tómese el tiempo para averiguar cuáles son estos costos habituales de su plan de seguro médico.
Deducible anual (annual deductible)
Es la cantidad que usted paga de los costos médicos por año antes de que la compañía de seguros empiece a pagar su parte de los gastos cubiertos. Si el deducible es de $5,000, ustedes son responsables de pagar los primeros $5,000 de la atención médica que se reciba cada año. Después de eso, la compañía de seguros es responsable del costo de la atención médica.
Copago (copayment o copay)
Es la cantidad que usted paga cada vez que recibe atención médica, cuando haya un copago. Por ejemplo, usted puede pagar $30 o $75 de copago por una consulta con el médico y la compañía de seguros paga el resto de los cobros por esa visita. En general, los copagos son más altos para un médico especialista que para un médico general.
Coseguro (coinsurance)
Este es el porcentaje del costo de la atención médica por la que usted debe pagar. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20% para una prueba que cuesta $1,000, usted tiene que pagar $200. Su compañía de seguros paga el otro 80% u $800. Los copagos son diferentes del coseguro, el copago es el mismo cada vez en tanto que el coseguro varía de acuerdo al costo del servicio.
Máximo gasto anual de su bolsillo (annual out-of-pocket maximum)
Esta es la mayor cantidad de dinero que ustedes serían responsables de pagar por los servicios cubiertos en un año. Es el total de su deducible más los copagos y coseguros, pero este monto no incluye las primas (premiums, en inglés) que son la tarifa mensual que se paga para tener un seguro médico. Una vez que llegue a este límite, la compañía de seguros pagará el 100% de los costos cubiertos por el resto del plan anual. La compañía de seguros no pagará por la atención que no está cubierta por su plan de seguro médico incluso después de que usted llegue al máximo de su bolsillo.
Cómo entender la cobertura de su seguro médico
¿Qué se puede hacer si queremos ver a un profesional médico fuera de la red?
Pueden pedirle a la compañía de seguros que apruebe su elección fuera de la red. Esto puede tomar mucho tiempo y requerir de su persistencia, así como de la ayuda de un profesional médico dentro de la red.
Es importante tener una buena y verdadera razón para buscar atención en un hospital fuera de la red por ejemplo, si el equipo de atención médica tiene más experiencia con una enfermedad poco común y puede producir un mejor resultado para su niño. Un mejor resultado, a la larga, puede ahorrarle dinero a la compañía de seguros, lo que puede ser un factor importante al momento de tomar la decisión.
Este proceso puede ser efectivo en algunos casos pero la compañía de seguros siempre tiene la decisión final.
Paso 1: Obtener una remisión o derivación.
Pídale al médico dentro de la red que los vio inicialmente que envíe una remisión para ser vistos por un profesional médico o un hospital fuera de la red. Cuando el segundo profesional médico o el hospital reciban la remisión, ellos confirmarán con la compañía de seguros si dan su autorización y pagarán por la atención en el hospital nuevo.
Paso 2: Tener un plan por si la compañía de seguros dice que no.
Si la compañía de seguros no autoriza la atención médica, entonces ustedes pueden:
O
RECOMENDACIONES PARA LOS PADRESTener paciencia y ser persistente cuando trate con la compañía de seguros.
A veces, los términos médicos y los términos financieros pueden ser confusos cuando se está aprendiendo sobre el plan de seguros. Puede ser difícil encontrar a alguien en la compañía de seguros que pueda ayudar. Una persona puede decir que un tratamiento no está cubierto y usted puede no saber cómo abogar por la cobertura de lo que usted cree que necesita.
No dejen que esta situación aumente su estrés. Busquen a alguien en su equipo de atención médica que pueda ayudarles durante este proceso. Su función principal es asegurarse de que los consultorios de los médicos están trabajando con la compañía de seguros y enviando la información sobre por qué debe recibir atención médica fuera de la institución. Ustedes no tienen que hacer nada por escrito o explicar, pero son las mejores personas para asegurarse de que la solicitud llegue a la compañía de seguros y de que se expliquen adecuadamente los motivos para solicitar la remisión.
Preguntas frecuentes
Kayla Demuth, coordinadora clínica
Karina Meraz, coordinadora financiera
Amy Quirin, enfermera
Theresa Tacy, médico
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Última actualización: diciembre 14, 2022Consejos sobre cómo manejar el seguro médico de Mended Little Heart Guide
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